QUESTIONNAIRE
Sommaire de la page :
Présentation :
Afin de progresser dans la compréhension des causes de la POPB et pour
mieux aider les familles dont un enfant est porteur d'une POPB, l'A-BRAS a
réalisé ce questionnaire soumis à toutes les familles
touchées par la POPB.
Nous avons déjà obtenu un certain nombre d'informations qui
nous ont permis :
Pour poursuivre notre effort, nous sollicitons en permanence la
réponse à cette enquête.
Si vous souhaitez vous aussi à faire progresser la connaissance de ces
risques, n’hésitez pas à nous le retourner, même si vous ne disposez pas de
toutes les informations demandées. Vous pouvez dans ce cas le compléter avec
vos observations.
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Association A-BRAS
41 rue Jean de La Fontaine
F-59960 NEUVILLE EN FERRAIN
FRANCE
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Enquête P.O.P.B.
Afin de progresser dans la prévention et la récupération de la P.O.P.B., l'A-
BRAS souhaite recueillir des informations auprès des parents. Cette fiche est
strictement confidentielle et son contenu est réservé à l'utilisation par
l'A-BRAS sous contrôle du Président de l'Association. Les données nominatives
ne pourront être communiquées à des tiers sans autorisation. Ces indications
pourront être regroupées avec d'autres données afin de constituer des valeurs
statistiques. Merci de bien vouloir remplir cette fiche aussi complètement
que possible, en n'hésitant pas à ajouter les commentaires que vous jugerez
importants. Certaines rubriques sont facultatives, si vous n'avez pas assez
de place dans une section, reportez les commentaires en fin de document ou
sur une autre page.
Autorisation de transmission d'information :
Afin de faciliter les échanges entre parents, membres de l'association, l'A-
BRAS leur transmet sur simple demande les coordonnées d'autres parents ou de
porteurs de POPB.
Acceptez-vous que l'A-BRAS transmette :
- vos coordonnées postales à d'autres membres de l'association ? OUI -
NON
- votre numéro de téléphone ? OUI - NON
- votre adresse e-mail ? OUI - NON
Fait le :
Nom :
Signature :
Famille
Noms et prénoms :
- des parents :
- de l'enfant (P.O.P.B.) :
Coordonnées :
- Adresse :
- Téléphone :
- E-mail :
Naissance
- Date de naissance (jour mois an) :
- Date de naissance (préciser le jour : Lundi, mardi,... ) :
- Heure de naissance :
- Heure d'arrivée à la maternité :
- Maternité :
(NB. L'A-BRAS ne communiquera pas de liste des établissements cités)
Poids de naissance :
- Prévision de poids de naissance lors de la dernière échographie :
- Nombre de semaines, ou jour, séparant l’estimation de poids et la
naissance :
- Extraction instrumentale et/ou manoeuvre ? (forceps, spatules, ventouse)
:
- Accouchement effectué par le gynécologue qui a suivi la grossesse ?
oui/non
Traumatismes constatés à la naissance :
Enfant :
- Description des mouvements non réalisés : (exemple doigts mobiles, bras
flasque)
- Diagnostic sur les racines nerveuses (C4 à D1)
Si vous les connaissez, préciser la nature des lésions et les réparations si
il y a eu greffe de nerfs.
| Racine |
Etirement
(gaine intacte, fibres nerveuses coupées) |
Rupture
(gaine et nerfs cassés et séparés) |
Avulsion
(arrachement médulaire
– plus de racine) |
Si intervention,
nature de la
réparation
|
C5
|
oui/non |
oui/non |
oui/non |
. . . |
C6
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oui/non |
oui/non |
oui/non |
. . . |
C7
|
oui/non |
oui/non |
oui/non |
. . . |
C8
|
oui/non |
oui/non |
oui/non |
. . . |
D1
|
oui/non |
oui/non |
oui/non |
. . . |
- Présence du syndrome de Bernard-Horner ? Oui/non
Mère (facultatif) :
- Pour cet accouchement :
- Poids avant la grossesse :
- Poids en fin de grossesse :
- Difficultés éventuelles lors de précédents accouchements ? (ex.
extraction instrumentale, …)
Famille de l’enfant :
- Nombres de frères et soeurs plus âgés :
années et poids de naissance
- Nombre de frères et soeurs plus jeunes :
années de naissance
Poids de naissance des parents :
Prévention
- Nombre total d'échographies pendant la grossesse :
- Nombre total d'échographies dans les trois derniers mois avant la
naissance :
- Autres examens : (radio du bassin, radio-pelvimétrique, ...)
- Vous a-t-on proposé un accouchement déclenché ?
oui/non
- Vous a-t-on proposé une césarienne ou évoqué ce mode de naissance ?
oui/non
- Si oui, vous a-t-on expliqué la raison ou les risques de ne pas le faire
?
Récupérations :
- Interventions chirurgicales :
âge
de l'enfant |
date |
Equipe (Dr)/
Lieu (Hop.) |
Nature de l'intervention
Objectif |
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- autres soins ou examens (nature, fréquence, lieu)
- Progrès (évolution de la paralysie, améliorations)
Date
(âge de l'enfant) |
Nature des améliorations |
.
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Divers
- Prise en charge par la sécurité sociale 100% : oui/non
- Obtention d'allocations spécifiques : oui/non
- nature (ex. AES) :
- taux d'incapacité :
Aides et support moral :
Annonce du traumatisme :
- Qui vous l'a annoncé :
- Spontanément ?
- Quand et circonstances ?
- Avez-vous reçu l'aide que vous souhaitiez au départ ? Si oui comment ?
Comment avez-vous connu l’A-BRAS ?
Commentaires sur ce questionnaire (pour l’améliorer) :
Autres commentaires :
Fin du questionnaire
Merci pour votre contribution.
Pour contacter l'A-BRAS
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Association A-BRAS
41 rue Jean de La Fontaine
F-59960 NEUVILLE EN FERRAIN
FRANCE
Tél : +33 (0)3-87-01-46-28 (après 18h ou en soirée)
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- Pour nous envoyer un courriel :
e-mail :
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- Notre site web : www.a-bras.org
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